Traumatisch hersenletsel (TBI)

Wat gebeurt er na een fysiek hersentrauma?

Een hersentrauma kan ontstaan door een val, botsing, verkeersongeluk of harde klap tegen het hoofd. Ook zonder bewusteloosheid en zonder zichtbare afwijkingen op een CT-scan kunnen de hersenen tijdelijk ontregeld zijn.

De ernst en duur verschillen per persoon. De onderstaande fasen lopen daarom in elkaar over en vormen geen vaste klok.

Fase 1 – Het moment van de impact

Tijd: milliseconden tot seconden

Door de klap bewegen de hersenen plotseling in de schedel. Vooral draai-, rek- en schuifkrachten kunnen hersencellen, zenuwvezels en kleine bloedvaten belasten.

Op microscopisch niveau kunnen:

• Celmembranen tijdelijk meer doorlaatbaar worden;
• Kleine bloedvaten beschadigd raken;
• Zenuwvezels worden uitgerekt;
• Verbindingen tussen hersencellen tijdelijk verstoord raken.

Dit heet het primaire mechanische letsel. Dit gebeurt op het moment van de impact en kan achteraf niet meer worden teruggedraaid.

Wat kan de getroffene merken?

• Verwardheid of desoriëntatie;
• Geheugenverlies rond het ongeval;
• Duizeligheid;
• Hoofdpijn;
• Misselijkheid;
• Wazig of dubbelzien;
• Evenwichtsverlies;
• Een vertraagde reactie;
• Eventueel kort bewustzijnsverlies.

Wat moet direct gebeuren?

• Stop onmiddellijk met sporten, fietsen, autorijden of werken.
• Voorkom een tweede klap tegen het hoofd.
• Laat de persoon niet alleen.
• Beweeg hoofd en nek zo weinig mogelijk bij nekpijn of een ernstig ongeval.
• Laat de persoon medisch beoordelen wanneer een hersenschudding of ernstiger letsel wordt vermoed.

Fase 2 – De elektrische en chemische ontregeling

Tijd: seconden tot minuten

Door de vervorming van de celmembranen raken elektrisch geladen deeltjes — ionen — uit balans:

• Kalium verlaat de hersencel;
• Natrium en calcium gaan de cel binnen;
• De elektrische spanning over het celmembraan raakt verstoord.

Tegelijkertijd kan te veel van de prikkelende neurotransmitter glutamaat vrijkomen. Hierdoor worden andere hersencellen extra geactiveerd en stroomt nog meer calcium naar binnen.

De hersenen moeten hard werken om deze elektrische en chemische balans te herstellen.

Wat kan de getroffene merken?

• Een “verdoofd” of vreemd gevoel;
• Moeite met helder denken;
• Vertraagde informatieverwerking;
• Overgevoeligheid voor licht en geluid;
• Visuele of auditieve overbelasting;
• Duizeligheid;
• Misselijkheid;
• Concentratieverlies;
• Extreme vermoeidheid.

Belangrijk: deze klachten zijn niet “ingebeeld”. Ze kunnen passen bij een tijdelijke ontregeling van de hersenfunctie, ook wanneer beeldvorming geen grote structurele afwijkingen laat zien.

Fase 3 – De energiecrisis

Tijd: minuten tot uren, soms dagen

Om de ionen weer op hun juiste plaats te krijgen, gebruiken de hersencellen veel energie. Hiervoor is ATP nodig: de directe energiebron van de cel.

Juist op dat moment kan:

• De bloedtoevoer tijdelijk minder goed aansluiten op de energiebehoefte;
• De glucoseverwerking veranderen;
• De zuurstofbenutting minder efficiënt verlopen;
• De werking van mitochondriën verminderen.

De hersenen vragen dus méér energie, terwijl zij deze tijdelijk minder efficiënt kunnen produceren. Dit wordt de neurometabole energiecrisis genoemd.

Wat kan de getroffene merken?

• Sterke mentale en lichamelijke vermoeidheid;
• Hoofdpijn na lezen of beeldschermgebruik;
• Klachten na een gesprek of drukke omgeving;
• Traag denken;
• Concentratie- en geheugenproblemen;
• Inspanningsintolerantie;
• Een vertraagde reactie;
• Een “lege batterij” na relatief weinig activiteit.

Wat helpt in deze fase?

Gedurende de eerste 24–48 uur is relatieve rust meestal verstandig:

• Voldoende slapen;
• Rustige dagelijkse activiteiten;
• Zeer beperkte periodes lezen of beeldschermwerk;
• Prikkels doseren of anders totaal vermijden met earplugs en speciale FNI-filterbril
• Absoluut niet sporten of autorijden;
• Belasting stoppen of verminderen wanneer klachten duidelijk en langdurig toenemen.

Volledige bedrust of dagenlang in een donkere kamer verblijven is in principe niet nodig, maar blijf absoluut kritisch.

Fase 4 – Zwelling en verstoring van de vochtbalans

Tijd: minuten tot dagen

Door de ionenverstoring kan extra natrium de cellen binnengaan. Water volgt deze deeltjes door osmose, waardoor hersencellen kunnen opzwellen. Dit heet cellulair of cytotoxisch oedeem.

Bij ernstiger letsel kan ook de bloed-hersenbarrière beschadigd raken. Dan kunnen vocht en eiwitten vanuit het bloed in het hersenweefsel terechtkomen. Dit heet vasogeen oedeem.

Bij een lichte hersenschudding blijft dit doorgaans microscopisch en beperkt. Bij ernstig trauma kan zwelling de druk in de schedel gevaarlijk verhogen, effecten van traumata’s aan de hersenen zijn afhankelijk van vele factoren en worden al te vaak te lichtzinnig beoordeeld.

Alarmsignalen zijn:

• Toenemende sufheid;
• Moeilijk wakker kunnen worden;
• Herhaald braken;
• Snel toenemende of zeer hevige hoofdpijn;
• Ongelijke pupillen;
• Krachts- of gevoelsverlies;
• Problemen met spreken;
• Een epileptische aanval;
• Toenemende verwardheid of afwijkend gedrag;
• Bloed of heldere vloeistof uit neus of oor.

Bij deze verschijnselen moet direct 112 worden gebeld.

Fase 5 – Oxidatieve stress en schade-opruiming

Tijd: minuten tot meerdere dagen

De mitochondriën kunnen door calciumoverbelasting minder goed functioneren. Daarbij kunnen te veel reactieve zuurstof- en stikstofverbindingen ontstaan.

Wanneer deze productie groter wordt dan de beschermende capaciteit van de cel, ontstaat oxidatieve stress. Hierdoor kunnen worden beschadigd:

• Vetten in celmembranen;
• Eiwitten en enzymen;
• Mitochondriën;
• DNA;
• Onderdelen van zenuwvezels.

Het lichaam beschikt over beschermende systemen, waaronder glutathion en antioxidatieve enzymen. Bij een sterke belasting kunnen deze systemen tijdelijk onvoldoende capaciteit hebben.

Wat kan de getroffene merken?

Oxidatieve stress heeft geen uniek herkenbaar symptoom. Het kan bijdragen aan:

• Aanhoudende vermoeidheid;
• Hoofdpijn;
• Tragere informatieverwerking;
• Verhoogde gevoeligheid voor inspanning en prikkels;
• Langer herstel na activiteit.

Deze symptomen bewijzen op zichzelf echter geen oxidatieve schade; daarvoor zijn specifieke onderzoeksmetingen nodig.

Fase 6 – Ontstekings- en opruimreactie

Tijd: minuten tot dagen of weken

Beschadigde cellen geven alarmsignalen af. Hierdoor worden microglia, de lokale immuuncellen van de hersenen, geactiveerd. Ook astrocyten, vaatcellen en eventueel immuuncellen vanuit het bloed raken bij de reactie betrokken.

Deze neuro-inflammatoire reactie is niet uitsluitend schadelijk. Zij helpt aanvankelijk om:

• Beschadigd materiaal op te ruimen;
• Weefsel te beschermen;
• Herstelprocessen te starten;
• Beschadigde verbindingen opnieuw te organiseren.

Wanneer de ontstekingsreactie te sterk is of te lang blijft bestaan, kan zij ook bijdragen aan verdere gevoeligheid, synaptische verstoring en vertraagd herstel.

Wat kan de getroffene merken?

• Vermoeidheid;
• Hoofdpijn;
• Slaapverstoring;
• Concentratieproblemen;
• Een grieperig of uitgeput gevoel;
• Stemmingsveranderingen;
• Verminderde belastbaarheid.

Ook deze klachten zijn niet specifiek voor ontsteking en moeten altijd in de totale klinische context worden beoordeeld.

Fase 7 – Verstoorde eiwitverwerking

Tijd: uren tot dagen of weken

Hersencellen moeten voortdurend eiwitten maken, correct vouwen, transporteren en opruimen. Dit evenwicht heet proteostase.

Door energietekort, calciumverstoring en oxidatieve stress kunnen:

• Eiwitten verkeerd worden gevouwen;
• Beschadigde eiwitten zich ophopen;
• De productie van bepaalde eiwitten tijdelijk afnemen;
• Stress- en ontstekingseiwitten juist toenemen;
• De cellulaire afvalverwerking overbelast raken.

Het endoplasmatisch reticulum activeert vervolgens een beschermingsprogramma: de unfolded protein response. De cel remt tijdelijk een deel van de algemene eiwitproductie en probeert beschadigde eiwitten te herstellen of te verwijderen.

Wanneer deze stress te ernstig of langdurig is, kan de cel uiteindelijk niet volledig herstellen.

Fase 8 – Herstel of aanhoudende ontregeling

Tijd: dagen tot weken of maanden

Bij de meeste ongecompliceerde hersenschuddingen herstellen de ionenbalans, energievoorziening en hersennetwerken geleidelijk. Daarna kan de dagelijkse belasting stapsgewijs worden uitgebreid.

Wanneer klachten langer aanhouden, kunnen verschillende systemen betrokken blijven:

• Evenwicht en vestibulaire verwerking;
• Oogbewegingen en visuele stabiliteit;
• Nek en cervicale proprioceptie;
• Autonome regulatie van hartslag en bloeddruk;
• Inspanningstolerantie;
• Aandacht, geheugen en verwerkingssnelheid;
• Slaap-waakritme;
• Hoofdpijn- of migraineprocessen;
• Emotionele regulatie.

Aanhoudende klachten betekenen niet automatisch dat hersencellen nog steeds afsterven. Ze kunnen ook voortkomen uit een onvoldoende herstelde samenwerking tussen verschillende hersen- en lichaamssystemen.

Wat kan de getroffene zelf het beste doen?

• Neem een mogelijk hersentrauma serieus.
• Stop direct met de activiteit waarbij het letsel ontstond.
• Laat alarmsignalen en risicofactoren medisch beoordelen.
• Blijf de eerste 24 uur bij voorkeur niet alleen.
• Vermijd alcohol, drugs en slaapmiddelen zonder medisch advies.
• Neem aanvankelijk relatieve rust, maar vermijd langdurige volledige inactiviteit.
• Bouw fysieke en cognitieve activiteiten vanaf 24–48 uur geleidelijk op.
• Vermijd ieder risico op een nieuwe hoofdimpact totdat medisch verantwoorde terugkeer mogelijk is.
• Laat aanhoudende klachtengericht onderzoeken in plaats van alleen “meer rust” te blijven nemen.

De kernboodschap voor de getroffene is:

Na een hersentrauma zijn de hersenen niet simpelweg “beschadigd of niet beschadigd”. Ze kunnen tijdelijk elektrisch, chemisch, energetisch en functioneel ontregeld zijn. Bescherming in de acute fase en zorgvuldig opgebouwde activering daarna geven de hersenen de beste omstandigheden om te herstellen.

 

Niet-aangeboren hersenletsel (traumatic brain injury)

Niet-aangeboren hersenletsel (NAH), ook wel bekend als Traumatic Brain Injury (TBI) ontstaat wanneer een externe kracht inwerkt op het brein. Mogelijke oorzaken van niet aangeboren hersenletsel, dat in de medische wereld ook wel wordt aangeduid als intracraniaal letsel, zijn valpartijen, auto- en fietsongelukken en geweld. Niet aangeboren hersenletsel kan leiden tot lichamelijke, psychische, cognitieve, emotionele en gedragssymptomen. Met het oog op mogelijk herstel is het van groot belang dat tijdig de juiste diagnose wordt gesteld. In dat geval is volledig of gedeeltelijk herstel mogelijk. Ernstig niet-aangeboren hersenletsel kan echter ook leiden tot functionele of permanente beschadiging. De kans hierop wordt verkleind als zo snel mogelijk de juiste diagnose wordt gesteld. 

Verschillende vormen van TBI die wij behandelen zijn:

1. Post-Concussion Syndrome (PCS)
2. Sport gerelateerd hersenletsel
3. Mild TBI 
4. Complex Chronisch TBI
5. TBI + Autonome Dysfunctie
6. TBI + Multisysteem Problematiek
7. TBI + Neuro-Inflammatoire Component
8. TBI + Brede Functionele Neurologie

 

Belangrijkste doodsoorzaak
Niet-aangeboren hersenletsel is wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak en oorzaak van blijvende invaliditeit, vooral bij kinderen en jong volwassenen. Het komt relatief vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Ouderen gelden, als gevolg van valpartijen, als een verhoogde risicogroep. Hetzelfde geldt voor militairen, politie (onder meer als gevolg van terugslag pistool na schieten) en brandweer (onder meer als gevolg van hoge drukslangen, waarover men de controle verliest).

Ernst afhankelijk van impact en acceleratie
De ernst van niet-aangeboren hersenletsel is van twee factoren afhankelijk. Naast de impact van de externe kracht bepaalt ook de mate van acceleratie (versnelling) of de-acceleratie (vertraging) de ernst van het letsel. Als er sprake is van inwerking van een externe kracht, bijvoorbeeld contact met het asfalt bij een valpartij, is de impact van de val groter als de persoon bijvoorbeeld hardloopt of fietst. Dit resulteert dan namelijk in een ernstiger hersentrauma dan wanneer dezelfde persoon vanuit stilstand zou vallen. Niet-aangeboren hersenletsel is in feite dus een beschadiging van het hersenweefsel ten gevolge van een mechanische kracht, die wel of niet geaccelereerd wordt.

Brein is als een zacht gekookt eitje
Bovenop het letsel dat ontstaat op het moment van het contact met de externe kracht (bijvoorbeeld: contact met het asfalt of een elleboogstoot), kunnen verschillende processen, die zich mogelijk na het contactmoment voordoen, de ernst van het hersenletsel vergroten. Het gaat dan onder meer om processen als een verandering in de bloedcirculatie in de hersenen en een verandering van de druk binnen de schedel. Stel je maar eens voor wat een impact die zaken kunnen hebben op je hersenen. De hersenen bestaan immers voor 60% uit onverzadigde vetzuren, waardoor het brein als het ware een grote gelatinemassa is. Vergelijk het maar met een heel zacht gekookt eitje. Er is weinig fantasie voor nodig om je voor te kunnen stellen dat het brein, bij confrontatie met een externe kracht, flink gaat bewegen in het schedelgebied, hetgeen ernstig letsel tot gevolg kan hebben.
 
Verworven, niet-verworven, gesloten en open hersenletsel
Niet aangeboren hersenletsel, dat ook wel wordt aangeduid als hersen- of breinletsel, kent feitelijk twee vormen, te weten verworven en niet verworven hersenletsel. Van verworven hersenletsel is bijvoorbeeld sprake bij een ongeluk, terwijl er in het geval van een hersenbloeding of -infectie (bijvoorbeeld een hersenvliesontsteking) sprake is van niet-verworven hersenletsel. Een andere indeling gaat uit van een onderscheid in open en gesloten hersenletsel. Bij gesloten, ook wel niet-penetrerend hersenletsel genoemd, wordt het brein niet geraakt door de externe kracht. Bij open, ook wel penetrerend hersenletsel genoemd, is er daarentegen sprake van een externe kracht, die de schedel doorboort en het hersenvlies en het hieraan verwante hersenweefsel beschadigt. De behandeling van niet-aangeboren hersenletsel door het Functioneel Neurologisch Instituut richt zich op gesloten hersenletsel. 

Belang van snelle diagnose
Een tijdig diagnostisch onderzoek, in combinatie met een goede anamnese, is van groot belang om zo snel mogelijk na het trauma vast te stellen of u een milde of ernstige vorm van hersenletsel heeft opgelopen. Een anamnese is wat u als patiënt met betrekking tot de voorgeschiedenis van het hersentrauma en de relevante omstandigheden aan de zorgverlener kunt vertellen. Deze anamnese komt tot stand doordat onze behandelaar u specifieke vragen stelt. In de dagelijkse praktijk maken wij vaak mee dat de gevolgen van een hersentrauma zwaar worden onderschat en dat mensen wordt geadviseerd om een paar dagen rustig aan te doen. Het resultaat is dat zich op een later moment andere, ernstige klachten kunnen voordoen naar aanleiding van het hersentrauma. De kans op ernstig hersenletsel neemt dus toe als u wacht met het laten stellen van een diagnose.  

Lokaal en diffuus letsel
Beschadigd hersenweefsel kan lokaal of diffuus (generaal) van aard zijn. In het eerste geval is er sprake van specifieke hersengebieden. In het tweede geval is de hersenschade meer verspreid. De eerste vorm komt het vaakst voor. Lokaal letsel komt met name voor bij de orbito-frontale hersenschors (de voorkant van de hersenen) en de temporale hersenschors (de zijkant van de hersenen). Beide hersengebieden zijn betrokken bij sociaal gedrag, emotionele regulatie en oordeel- en besluitvorming. Cerebrale contusie, oftewel een hersenkneuzing, is een vorm van focaal letsel. Hierbij is er, in tegenstelling tot bij een hersenbloeding, geen sprake van een vermenging van het bloed met het hersenweefsel.   

Symptomen van niet-aangeboren hersenletsel
Symptomen zijn afhankelijk van de vorm van het niet aangeboren hersenletsel (diffuus of focaal), de ernst van het letsel en het deel van het brein waar het letsel zich voordoet. Symptomen bij mild hersenletsel zijn hoofdpijn, misselijkheid, neiging tot overgeven, problemen met het evenwicht, problemen met de coördinatie, licht in het hoofd, dubbel zien, vermoeide ogen, oorsuizingen, vervelende smaak in de mond, vermoeidheid, lusteloosheid, veranderingen in slaappatroon, stemmingswisselingen, verwardheid, geheugenverlies, verminderd concentratievermogen, rusteloosheid, snel geagiteerd zijn, alsmede moeite met focussen en denken. 

Symptomen bij kinderen
Bij baby's en kleine kinderen wordt niet-aangeboren hersenletsel over het algemeen veroorzaakt door valpartijen en fysiek geweld. Het zogenaamde shaken baby syndroom is een voorbeeld van de laatste categorie. Dit betreft een voorbeeld van diffuus letsel. De symptomen van niet-aangeboren hersenletsel bij baby's en kleine kinderen zijn constant blijven huilen, moeilijk te troosten, niet-ondernemend, beperkte belangstelling hebben, ernstig geïrriteerd zijn, niet willen eten. 

Direct contact- of impactletsel
Niet-aangeboren hersenletsel kan zelfs optreden zonder dat er sprake is van direct contact met een externe kracht, maar wel van een significante versnelling of vertraging. Een voorbeeld van een dergelijk letsel is de whiplash. Als er wel sprake is van direct contact met een externe kracht, noemen we dit ook wel direct contact - of impactletsel. Dit leidt veelal tot focaal letsel, terwijl het bewegen van het brein in de schedel op haar beurt juist tot diffuus letsel leidt. 

Coup- en contracoup letsel
Hersenletsel kan optreden direct onder de plek, waar sprake is van contact met de externe kracht, maar het kan ook juist precies aan de andere kant van de hersenen optreden. Dit wordt ook wel aangeduid met coup- respectievelijk contracoup letsel. Als een bewegend object het stilstaande hoofd raakt, is er sprake van coupletsel. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij een klap op het hoofd. Contracoupletsel daarentegen ontstaat wanneer het bewegende hoofd een stilstaand object raakt. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij een auto-ongeluk. Focaal hersenletsel wordt ook wel aangeduid met de term primair hersenletsel, terwijl diffuus hersenletsel ook wel bekend staat onder de naam secundair hersenletsel.

Verslechtering van toestand na ziekenhuisopname
Een groot deel van de mensen, die overlijdt als gevolg van een hersentrauma, sterft niet direct, maar juist dagen tot weken na het trauma. Van de mensen, die niet overlijden, verslechtert bij 40% van hen de toestand na ziekenhuisopname. Deze verslechtering van de toestand van opgenomen hersenletselpatiënten wordt veroorzaakt door een combinatie van factoren die zich voordoet als gevolg van secundair hersenletsel. Het gaat hierbij onder meer om schade aan de bloed-hersenbarrière, die als een beschermingslaag over de hersenen heen ligt. Daarnaast betreft het ontstekingsreacties binnen de hersenen, vrijkomende toxische vrije radicalen, alsmede een overmatig vrijkomen van de neurotransmitter glutamaat. Ook nemen de hersencellen meer calcium en natrium op en is er sprake van een verminderd functioneren van de mitochondriën, die de cellen van energie voorzien. Daarnaast kan er een zuurstoftekort optreden en kan de bloedcirculatie afnemen. Tot slot kan zich vocht ophopen binnen de hersenen, hetgeen een zwelling van het brein tot gevolg heeft. Dit leidt op zijn beurt weer tot een verhoogde hersendruk binnen de schedel, waardoor alle andere symptomen verergeren. 

3 tot 5 dagen bedrust direct na trauma
Omdat de coup- en contracoupklachten zich vaak niet in de eerste dagen na het trauma manifesteren, wordt de impact van een hersentrauma vaak zwaar onderschat. Wij maken met grote regelmaat mee dat patiënten te snel weer aan het werk gaan, met alle risico's op verergering van het letsel vandien. Wij adviseren om na een hersentrauma minimaal 3 tot 5 dagen bedrust aan te houden en hierna een CT-scan te laten maken.

Snel goede diagnose stellen
Bij een hersentrauma is een goede diagnosestelling dus van cruciaal belang om de kansen op herstel te maximaliseren. Wij adviseren dan ook om te allen tijde een uitgebreid neurologisch onderzoek te ondergaan. Een CT (computed tomography)-scan levert betrekkelijk snel accurate resultaten op.  Als er geen CT-scan is gemaakt en zich vijf dagen tot een week na het trauma (andere) klachten manifesteren, is het raadzaam om een MRI (magnetic resonance imaging)-scan te laten maken. Een mogelijk alternatief voor een MRI-scan is angiografie. Hiermee is het mogelijk om eventuele bloedvatscheuringen vast te stellen.  Een functionele MRI is geschikt om de hersendoorbloeding, de stofwisseling en de hersenactiviteit in specifieke hersenregio's vast te stellen. Eén à twee weken na het optreden van het hersentrauma is een kwantitatieve EEG oftewel een QEEG zeer effectief om afwijkingen van de hersenfuncties vast te stellen. Neuropsychologische testen zijn waardevol om het cognitief vermogen te testen. 

Beschermende werking van Omega 3 supplementen
Onderzoek van neurochirurg Julian Bailes van West Virginia University wijst uit dat hoogwaardige Omega 3 supplementen, zoals CT22D, zeer beschermend werkt tegen het optreden van biochemische hersenschade na het ontstaan van een hersentrauma. 

Veel expertise en ervaring
Het Functioneel Neurologisch Instituut heeft veel expertise en ervaring op het gebied van het behandelen van niet-aangeboren hersenletsel. Lees hier de meeslepende verhalen van enkele van onze patiënten met niet-aangeboren hersenletsel.